Pourquoi ?
Bébé tarde, le délai qui semble nécessaire pour
concevoir cet enfant désiré se fait de plus en plus long
Généralement, c’est après 2 ans de tentatives pour obtenir une grossesse, que les médecins accèdent à la demande parentale des couples dits “ infertiles ” qui viennent consulter (environ 15% des couples).
Toutefois lorsqu’il y a déjà eu grossesse, avec enfant né ou pas, il est possible de consulter au bout d’un an.


Un bilan pour comprendre

Avant, d’avoir recours à l’AMP, il est nécessaire de poser un diagnostic sur les causes possibles de l’infertilité du couple, tant sur le plan féminin que sur le plan masculin.
Quelques examens cliniques sont nécessaires :
- chez la femme : pour évaluer la qualité du cycle (dosages hormonaux) et détecter d’éventuels troubles de l’ovulation, analyser la qualité de la glaire cervicale (test de Hunher ), rechercher une anomalie morphologique de l’utérus ou des trompes (par échographie ou hystérosalpingographie), éventuellement rechercher une anomalie sérologique et/ou chromosomique - parfois des explorations chirurgicales devront compléter les examens précédents (coelioscopie, hystéroscopie, biopsie d’endomètre),
- chez l’homme : pour évaluer la qualité et la quantité des spermatozoïdes (spermogramme, spermocytogramme, spermoculture), rechercher une éventuelle anomalie sérologique et/ou chromosomique.

Une fois le diagnostic établi, le médecin orientera le couple vers la technique d’AMP la plus appropriée.

Toutefois, en première intention, le médecin peut d’abord proposer une simple stimulation de l’ovulation avant le recours à l’AMP.

Il est important de souligner que la loi impose qu’une information claire et précise soit donnée au couple sur la cause de son infécondité ainsi que sur le choix des techniques envisagées.
Chaque technique doit être présentée avec ses chances de succès pour le couple, sa pénibilité ainsi que les contraintes, notamment d’ordre matériel, financier ou psychologique, qu’elle peut entraîner.

Quelles démarches administratives ?

Toutes les infertilités conjugales sont prises en charge à 100% par la sécurité sociale, après une demande de prise en charge par le médecin.
Un consentement doit être signé par les 2 conjoints, avant toute tentative de PMA, de même qu’il est impératif d’avoir un livret de famille ou un certificat de concubinage. Et lorsque le couple a recours à un don de sperme, le consentement à ce recours, recueilli chez un notaire ou auprès d’un juge aux affaires familiales, doit être fourni.

Quelles méthodes d’AMP, pour quels problèmes ?

Quel que soit le procédé retenu par le praticien, la patiente subi une stimulation ovarienne. Pour cela, un traitement à base d’hormones de synthèse, est prescrit, par voie orale ou par injection, selon un dosage précis.

L’Insémination Artificielle (IA)

C’est la plus ancienne méthode.
Elle est indiquée dans les cas de troubles de l’ovulation, de glaire cervicale défectueuse, d’anomalies cervicales, ou d’anomalie de la qualité du sperme.
Il s’agit de remplacer l’acte sexuel par un dépôt de spermatozoïdes à l’aide d’un cathéter souple dans la cavité utérine (insémination intra-utérine IIU) ; ce geste est indolore, aucune anesthésie n’est requise.
Au préalable, durant le cycle, la stimulation est régulièrement surveillée avec des contrôles échographiques et des dosages hormonaux (prises de sang).
L’insémination avec le sperme du conjoint – IAC (ou d’un donneur – IAD, en cas de stérilité masculine définitive ou lorsque le conjoint est porteur d’une maladie grave présentant des risques pour l’enfant à naître) est effectuée un à deux jours après l’injection d’une hormone (HCG) déclenchant l’ovulation.
En principe, une activité normale peut être reprise après l’insémination, mais le sport est contre indiqué. (Néanmoins, dans les cas de filles DES un arrêt de travail de quelques jours et le repos sont conseillés.)
Un dosage de l’HCG (hormone de grossesse) 14 jours confirmera ou non une grossesse.
La sécurité sociale rembourse au maximum 6 cycles d’inséminations.

La Fécondation In Vitro (FIV)

La FIV est une technique qui a pour but d’assurer la rencontre entre l’ovocyte et les spermatozoïdes en dehors du corps humain. Elle est proposée lorsque ceux-ci ne peuvent se rencontrer naturellement ou lorsqu’on ne sait pas s’ils se rencontrent ou pourquoi la rencontre n’aboutit pas à la formation d’un embryon.
Cette méthode est donc proposée, en cas d ‘échecs répétés d’insémination, lorsque les trompes sont altérées ou absentes, lorsque le sperme est de qualité insuffisante et dans certains cas très spécifiques.
Elle se déroule en cinq étapes.
Le principe est d’obtenir une stimulation de plusieurs follicules, d’éviter une ovulation spontanée (1ère étape appelée “ blocage ” : obtenue en simulant une ménopause artificielle) et de contrôler la maturation folliculaire (2ème étape : la stimulation ovarienne par traitement hormonal à fortes doses).
La surveillance de la stimulation est identique à celle qui est faite lors d’ insémination.
Lorsqu’il y a un nombre suffisant de follicules ayant atteint une taille correcte, une injection d’HCG est effectuée (à date et heure très précise) pour les amener à maturation, la ponction ayant lieu 35 heures après ce déclenchement, mais juste avant l’ovulation.
Le recueil des ovocytes s’effectue par voie endovaginale, sous anesthésie locale ou générale . Il consiste en une ponction aspiration des follicules (3ème étape : la ponction).
Le recueil de sperme s’effectue le même jour que la ponction.
Quelques temps après la ponction, au laboratoire, les spermatozoïdes sont mis en contact avec les ovocytes. La fécondation peut alors commencer (4ème étape ).Le taux de fécondation varie selon les équipe mais est fonction aussi de la qualité des ovocytes, et du sperme.
Les embryons obtenus peuvent être transférés in utéro 2 ou 3 jours après (5ème étape). Dans le cas de filles DES, il n’est pas conseiler d’en transférer plus de 2 .
Le dépôt dans la cavité utérine du ou des embryons est réalisé au moyen d’un cathéter (comme pour une insémination).
S’ils continuent leur développement et si la muqueuse utérine et l’environnement sont adéquats, ils pourront s’implanter et se nider 4 à 5 jours plus tard.
En effet, il faut savoir que tous les embryons ne sont pas viables et peuvent arrêter leur développement à des stades plus ou moins précoces.
A l’issue de cette étape, il faut éviter les efforts violents et tout ce qui pourrait entraîner des contractions durant les jours qui suivent. Un arrêt de travail est préconisé.
Un dosage hormonal de ßHCG doit être fait 12 ou 13 jours après le transfert, puis confirmé 2 jours après, pour vérifier l’existence ou non d’une grossesse. Les résultats doivent être communiqués au médecin.
En cas de grossesse, une échographie est effectuée 4 à 5 semaines après le transfert afin de dépister une éventuelle grossesse gémellaire ou une fausse couche.

Et le transfert des embryons surnuméraires ?

Lors d’une tentative de FIV, les médecins de l’équipe informe le couple de la possibilité de congélation des embryons surnuméraires jugés viables, et font signer en cas d’accord une autorisation de congélation.
Si la précédente tentative a échoué, il faudra, avant toute nouvelle tentative de FIV, transférer le ou les embryons congelés.
Le transfert d’embryons congelés (TEC) fait appel à un traitement identique à celui utilisé lors d’une insémination, mais il peut aussi s’effectuer en cycle spontané (sans traitement).
La date et l’heure du transfert sont indiqués au cours de la surveillance.
Actuellement la sécurité sociale ne rembourse que 4 ponctions avec transfert d’embryons.

L’Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI) ou fécondation par micro-injection

Cette méthode est une variante de la FIV, lors de laquelle un spermatozoïde est injecté directement dans l’ovocyte.
Cette technique de fécondation est proposée :
- lors d’infertilité masculine majeure, ou le nombre et/ou la qualité des spermatozoïdes est insuffisant pour envisager une FIV classique
- après échecs répétés de la FIV, dus à l’absence d’embryons.
Le déroulement d’une ICSI est le même que celui de la FIV, seule la mise en fécondation diffère.
Une enquête génétique préliminaire est nécessaire.



Les risques et les complications des traitements de l’infertilité

L’hyper stimulation ovarienne
Complication habituellement légère due à une réponse excessive des ovaires, lors de la stimulation ou plus souvent après la ponction, en général en rapport avec l’injection d’HCG.
On peut observer un ballonnement abdominal parfois associé à des nausées, des vomissements et une prise de poids. En général, ces symptômes régressent spontanément mais une consultation est indiquée. Parfois, des symptômes plus importants peuvent nécessiter une hospitalisation.


Où trouver de l’information sur l’AMP ?
Sur Internet, voici quelques sites intéressants :
www.fivfrance.com
www.ampcochin.paris.free.fr
www.hellobebe.com/unbebe.htm
www.perso.wanadoo.fr/fivnat.fr

Bibliographie :
“ Un bébé mais pas à tout prix ” Brigitte-Fanny Cohen
“ un enfant coûte que coûte ” Josée Pochat Duhamel